本书针对如何充分发挥院内资深护士的作用，利用互联网智能化技术，研发对老年患者提供精准、动态、规范护理服务的系统——老年慢病随访智能干预系统展开阐述，旨在构建护士主导的老年慢病随访院内和院后的管理模式，建立随访知识库和慢病智能随访干预系统，从院内治疗、 院内护理到院后随访、院后康复系统，以提高患者随访依从性，提升随访效果。宁波大学医学院附属医院为全国首家“互联网＋护理服务”实体医院，其贯彻国家卫健委关于开展“互联网+护理服务”试点工作通知的精神，在成立一体化出入院管理中心的基础上，研发了以三甲医院护士主导的慢病管理“线上智能随访辅助决策”系统，并构建了“线上、线下”互动的老年慢病随访智能干预系统。